К приказу МВД России
от 28.05.2021 N 317

	В Комиссию по распределению квоты на выдачу иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешений на временное проживание в Российской Федерации, сформированную в  	
	ГУ МВД России по Краснодарскому краю 	
		
Регистрационный номер			
			
ЗАЯВКА-АНКЕТА
о выделении квоты на выдачу иностранному гражданину или лицу без гражданства разрешения на временное проживание в Российской Федерации	

1.	Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии)	указываются буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность, в случае изменения указываются прежние фамилии, имена, отчества, причина и дата их изменения)	Место
для
фотографии
(35 мм x 45 мм)	

2.	Дата рождения		
3.	Место рождения		
4.	Пол	 Муж.	 Жен.	
5.	Гражданство (подданство), в том числе прежнее	(где, когда и на каком основании приобретено, прекращено)
	
6.	Документ, удостоверяющий личность	(вид документа, номер и серия, кем и когда выдан, срок действия)
_____________________________________________________
	
7.	Члены семьи/родственники (супруг (супруга), родители, дети)	 Да-(кем приходится (степень родства), фамилия, имя
имена), отчество (при их наличии), дата и место 
рождения, гражданство (подданство), страна 
проживания и адрес, место работы, учебы)
	 Нет	

		

8.	Образование, полученное за пределами территории Российской Федерации 	 Да - (когда и какие образовательные организации 
окончил(а), номер документа об образовании и о
квалификации (с отличием/без отличия), дата и
место его выдачи, полученная профессия,
специальность, направление подготовки)
	 Нет	

		

9.	Получение образования в Российской Федерации 	 Проходит обучение  в образовательной организации (наименование),  получаемая  профессия, направление подготовки.	

		 Окончил образовательную организацию- (когда и какие образовательные организации окончил, номер документа об образовании и квалификации ( с отличием/без отличия), дата и место выдачи документа, полученная профессия, направление подготовки).	

	
		 Обучение не проходил	
		 Другое (указать)	
			
10.	Осуществление в соответствии с законодательством Российской Федерации трудовой деятельности на территории субъекта Российской Федерации	 Да	 Нет	
		период работы - дата (месяц и год) приема и 
увольнения, должность с указанием организации,
адрес места работы)

		
11.	Наличие опыта работы по специальности 

	 Да	 Нет	
		______________________________________________
(специальность, опыт работы по ней в годах)

12.	Наличие законного источника средств к существованию 	 Да	 Нет	
		______________________________________________
(источник доходов от не запрещенной законом деятельности)
______________________________________________
______________________________________________		
13.	Наличие родственников из числа граждан Российской Федерации или иностранных граждан, постоянно проживающих на территории субъекта Российской Федерации (полнородные и неполнородные братья и сестры, дедушки, бабушки, внуки, двоюродные братья и сестры, дяди, тети) 	 Да	 Нет	
		 (кем приходится (степень родства), фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии), дата и место рождения, гражданство (подданство), страна проживания и адрес, место работы, учебы)
		
14.	Наличие жилого помещения на праве собственности в Краснодарском крае 	 Да, укажите адрес жилого помещения	 Нет	

		
15.	Наличие непогашенной или неснятой судимости за совершение преступления на территории Российской Федерации либо за ее пределами, признаваемого таковым в соответствии с федеральным законом 	 Да -(когда и где осужден, срок наказания,дата отбытия наказания)
	 Нет	

16.	Привлечение в течение года к административной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации 	 Да	 Нет	
17.	Адрес временного пребывания на территории Российской Федерации		
18.	Контактные телефоны		
19.	Адрес электронной почты для направления уведомления о принятом по заявке-анкете решении	_____________________________________________________
(указывается буквами латинского алфавита,
при отсутствии электронной почты, указывается почтовый
адрес в пределах территории Российской Федерации)

	
20.	Сведения о ранее поданных заявках-анкетах	 Ранее поданные заявки-анкеты	
		(год обращения, субъект Российской Федерации, принятое решение)

		 Заявка-анкета подается впервые	
21.	Дополнительные сведения о себе, например, национальность, вероисповедание и другое (по желанию)	

	

22.	Сведения о законном представителе (если заявка-анкета подается в отношении лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста, или лица, достигшего восемнадцатилетнего возраста и признанного недееспособным либо ограниченного в дееспособности)	Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии) (в случае изменения указываются прежние фамилии, имена, отчества, причина и дата их изменения)

______________________________________________________
Число, месяц, год рождения _____________________________
Гражданство (подданство) ______________________________
______________________________________________________
Место рождения _______________________________________
______________________________________________________
Пол __________________________________________________
Место жительства (пребывания) _________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _____________________
______________________________________________________
(вид документа, номер и серия, кем и когда выдан, срок
______________________________________________________
действия)
______________________________________________________
______________________________________________________

	

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и (или) персональных данных лица, в отношении которого подана заявка-анкета (если заявка-анкета подается в отношении лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста, или лица, достигшего восемнадцатилетнего возраста и признанного недееспособным либо ограниченного в дееспособности), в целях и объеме, необходимом для решения вопроса о выделении квоты на выдачу разрешения на временное проживание, согласен.	

Достоверность представленных сведений подтверждаю.	
"__" _________ 20__ г.		
	(подпись иностранного гражданина или лица без гражданства, подающего заявку-анкету, или законного представителя)	

Заявка-анкета принята к рассмотрению "__" _____________ 20__ г.	

Правильность заполнения заявки-анкеты проверил.	
					
(должность, специальное звание (классный чин) уполномоченного должностного лица, принявшего заявку-анкету)		(подпись)		(фамилия, инициалы)